INSTITUT SAINTE-MARIE ARLON

Formulaire d'inscription administratif

1. Élève

Nom :      Prénom :

Autres prénoms :      Sexe (F/M) :

Date de naissance : / /      Lieu de naissance :      Pays :

Nationalité :      Régulier/Libre :      Doubleur (Oui/Non) :

Numéro de carte d'identité :      Numéro national :

 

2. Responsable légal : (à compléter uniquement en cas de séparation)

 

3. Père

Nom :      Prénom :      État civil :

Profession :      Nationalité :

Rue :      Numéro :

Code postal :      Localité :      Pays :

Téléphone : /      GSM : /

E-mail : @

 

4. Mère

Nom :      Prénom :      État civil :

Profession :      Nationalité :

Rue :      Numéro :

Code postal :      Localité :      Pays :

Téléphone : /      GSM : /

E-mail : @

 

5. Historique (à compléter pour les élèves de 1S et de 2e à 6e)

En 2011-2012, école (autre école ou ISMA) :

Année :      Résultats :

 

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